Личные данные Фамилия Имя Отчество Фото (портрет в формате JPEG) 1. Общие сведения Субъект РФ
выберите субъект РФ Республика Адыгея Республика Алтай Республика Башкортостан Республика Бурятия Республика Дагестан Республика Ингушетия Кабардино-Балкарская республика Республика Калмыкия Карачаево-Черкесская республика Республика Карелия Республика Коми Республика Марий-Эл Республика Мордовия Республика Саха (Якутия) Республика Северная Осетия — Алания Республика Татарстан Республика Тыва (Тува) Удмуртская республика Республика Хакасия Чеченская республика Чувашская республика Алтайский край Забайкальский край Камчатский край Краснодарский край Красноярский край Пермский край Приморский край Ставропольский край Хабаровский край Амурская область Архангельская область Астраханская область Белгородская область Брянская область Владимирская область Волгоградская область Вологодская область Воронежская область Ивановская область Иркутская область Калининградская область Калужская область Кемеровская область Кировская область Костромская область Курганская область Курская область Ленинградская область Липецкая область Магаданская область Московская область Мурманская область Нижегородская область Новгородская область Новосибирская область Омская область Оренбургская область Орловская область Пензенская область Псковская область Ростовская область Рязанская область Самарская область Саратовская область Сахалинская область Свердловская область Смоленская область Тамбовская область Тверская область Томская область Тульская область Тюменская область Ульяновская область Челябинская область Ярославская область Ненецкий автономный округ Ханты-Мансийский автономный округ Чукотский автономный округ Ямало-Ненецкий автономный округ Еврейская автономная область Москва Санкт-Петербург Населенный пункт Дата рождения
число 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
месяц январь февраль март апрель май июнь июль август сентябрь октябрь ноябрь декабрь
год 1991 1990 1989 1988 1987 1986 1985 1984 1983 1982 1981 1980 1979 1978 1977 1976 1975 1974 1973 1972 1971 1970 1969 1968 1967 1966 1965 1964 1963 1962 1961 1960 1959 1958 1957 1956 1955 1954 1953 1952 1951 1950 1949 1948 1947 1946 1945 1944 1943 1942 1941 1940 1939 Место рождения Адрес личного сайта, блога и т. д., где можно познакомиться с участником и публикуемыми им материалами
Адрес школьного сайта в Интернете 2. Работа Место работы (наименование образовательного учреждения в соответствии с уставом) Занимаемая должность Преподаваемые предметы Классное руководство в настоящее время, в каком классе Общий трудовой стаж (полных лет на момент заполнения анкеты) Педагогический стаж (полных лет на момент заполнения анкеты) Квалификационная категория Почетные звания и награды (наименования и даты получения) Послужной список (места и сроки работы за последние 10 лет) Преподавательская деятельность по совместительству (место работы и занимаемая должность) 3. Образование Название и год окончания учреждения профессионального образования Специальность, квалификация по диплому Дополнительное профессиональное образование за последние три года (наименования образовательных программ, модулей, стажировок и т. п., места и сроки их получения) Знание иностранных языков (укажите уровень владения) Ученая степень Название диссертационной работы (работ) Основные публикации (в т. ч. брошюры, книги) с указанием выходных данных 4. Общественная деятельность Участие в общественных организациях (наименование, направление деятельности и дата вступления) Участие в деятельности управляющего (школьного) совета Участие в разработке и реализации муниципальных, региональных, федеральных, международных программ и проектов (с указанием статуса участия) 5. Семья Семейное положение (фамилия, имя, отчество и профессия супруга) Дети (имена и возраст) 6. Досуг Хобби Спортивные увлечения Сценические таланты 7. Контакты Рабочий адрес с индексом Домашний адрес с индексом
прописки Рабочий телефон с междугородним кодом Домашний телефон с междугородним кодом Мобильный телефон с междугородним кодом Факс с междугородним кодом Рабочая электронная почта Личная электронная почта 8. Документы Паспорт (серия, номер, кем и когда выдан)
ИНН Свидетельство пенсионного государственного страхования 9. Личные банковские реквизиты Наименование банка Корреспондентский счет банка БИК банка ИНН банка Расчетный счет банка Лицевой счет получателя Филиал/отделение банка 10. Профессиональные ценности Педагогическое кредо участника Почему вам нравится работать в школе Профессиональные и личностные ценности, наиболее близкие участнику В чем, по мнению участника, состоит основная миссия победителя конкурса «Учитель года России» 11. Приложения Подборка цветных фотографий1. Портрет 9x13 см; Дополнительные жанровые фотографии (не более 5)
Интересные сведения об участнике, не раскрытые предыдущими разделами (не более 500 слов) Не публиковавшиеся ранее авторские статьи и разработки участника (не более 5), которые он хотел бы опубликовать в средствах массовой информации (DOC-файлы, не DOCX).
Укажите девиз, под которым вы будете выступать Укажите, предмет по которому вы будете проводить урок Укажите класс, в котором вы будете проводить урок Укажите возраст детей (класс) для проведения «Разговора с учащимися» Введите число, показанное на рисунке
